환자에게 임종을 알리는 호스피스의 현명한 대화법

환자에게 임종을 알리는 방법

- 명확하고 인도적인 접근이 필수적입니다


"나 죽는 건가요?"

20대 젊은 여성인 환자가 제 얼굴을 바라보며 직접 물었습니다. 환자는 몇 주 동안 중환자실(ICU)에 입원해 있었으며 인공호흡기, 지속적인 투석, 인공 영양 공급 등 다양한 생명 유지 치료를 받고 있었습니다.

환자와 가족, 의료진 모두의 피나는 노력에도 불구하고 그녀의 상태는 호전되지 않았습니다. 그녀가 병원에서 살아남지 못할 것이 분명해졌습니다. 그녀는 집으로 돌아가고 싶었지만 결코 그럴 수 없었습니다. 그녀는 자신이 얼마나 아픈지 알고 있었지만 자신이 죽어가고 있다는 사실은 알지 못했습니다. 우리는 가족 회의를 예약했습니다. 무슨 일이 일어나고 있는지 알려야 했습니다.

그녀의 완화의료 주치의인 제가 대화를 이끌었습니다. 그녀는 말을 할 수는 없었지만 화이트보드에 글을 써서 자신을 표현할 수는 있었습니다. 중환자실 의사인 제 동료의 도움으로 저는 그녀가 얼마나 아픈지, 왜 낫지 않는지 설명했습니다. 저는 "따라서... 집에 가실 수 없다는 말씀을 드려야 합니다."라고 말했죠. 그때 그녀가 화이트보드에 "나 죽는 건가요?"라고 쓰더니 저를 똑바로 쳐다보았습니다.

이 질문은 의사들이 자주 받는 질문이지만 의사들이 잘 대답하지 못하는 질문이기도 합니다.

일부 의사들은 "글쎄요, 확실히 알 수는 없지만..." 또는 "의사에게 수정 구슬은 없습니다."라고 말하며 직접적인 대답을 피합니다. 확실히 알 수 없는 것은 사실이지만, 어느 정도는 알고 있는 경우가 많습니다. 어쩌면 의사들은 완전히 정확하다고 확신할 수 없는 말을 하는 것을 두려워하도록 훈련받았을지도 모릅니다. 하지만 제가 보기에 완전히 확신할 수 없다는 이유로 어느 정도 알고 있는 것을 환자에게 말하지 않는 것도 불공평합니다.

이 질문에 답하는 또 다른 방법은 "왜 물어보시나요?"라고 대답하는 것입니다. 환자는 다양한 이유로 죽어가고 있는지 물어볼 수 있습니다. 통제할 수 없는 통증이 있거나, 자신이 얼마나 아픈지 이해하지 못하거나, 가족이나 직업에 대한 심각한 우려가 있을 수 있습니다. "저 죽나요?"라는 질문이 불쑥 튀어나온다면 "왜 물어보시나요?"라는 질문은 그 질문의 이면에 있는 이유를 탐색할 수 있기 때문에 완벽한 답변입니다.

하지만 이 환자와의 대화에서 저는 환자의 심각한 병세를 설명하고 집에 갈 수 없을 것이라고 말했었습니다. 이런 맥락에서 "왜 물어보시죠?"라는 질문은 이상한 질문처럼 보였습니다. 제가 방금 너무 아파서 집에 갈 수 없다고 말했기 때문에 물어보는 것이 분명했습니다.

이것은 중환자와의 대화에서 매우 중요한 지점입니다. 의료 전문가로서, 그리고 이런 종류의 대화에서 전문가로 간주되는 완화의료 의사로서 저는 환자의 질문에 직접 대답해야 합니다. 이 끔찍한 정보를 가능한 한 명확하고 인간적으로 전달해야 합니다.

어떻게 대응해야 하나요?

저는 일반적으로 "예, 당신은 죽어가고 있습니다" 또는 "아니요, 그렇지 않습니다"라고 대답하는 것이 편하지 않습니다. 어떤 의미에서 우리는 모두 죽어가는 동시에 살아가고 있습니다. 어떻게 바라보느냐에 따라 다르죠. 대신 저는 "당신의 시간은 점점 짧아지고 있는 것 같습니다."라고 말하는 것이 더 객관적이고 구체적이기 때문에 선호합니다. 주관적인 해석이 오해를 불러일으킬 여지가 없기 때문입니다. 종종 환자들은 "무슨 말씀이세요? 얼마나 짧아졌다는 건가요?"

환자가 남은 시간을 물어보면 저는 다음과 같이 대답합니다.

"알고 싶으세요?" 이런 중요한 정보를 알려주려면 먼저 환자의 동의를 얻어야 합니다. 일부 환자는 물어본 후에도 마음이 바뀌어 "아니요, 말하지 마세요"라고 말하기도 합니다. 또한 병실에 가족이 여러 명 있는 경우 가족 중 한 명이 답변을 듣고 싶어 하지 않을 수도 있습니다. 원하지 않는 사람에게 정보를 강요할 수는 없습니다. 환자가 "얼마나 짧습니까?"라고 묻지 않는다면 이 점이 중요한 포인트입니다. "방금 시간이 얼마 남지 않았다고 말씀드렸습니다."라고 명시적으로 양해를 구합니다. 얼마나 짧은지 알고 싶으세요?"라고 말하며 양해를 구합니다.

일반적으로 "정확한 수치를 알려드릴 수는 없지만, 저희의 경험을 바탕으로 최선의 추측을 알려드릴 수 있습니다."라고 덧붙입니다. 저는 예후의 불확실성을 강조하고 싶습니다.

"이 질문에 답할 때는 몇 시간에서 며칠, 며칠에서 몇 주, 몇 주에서 몇 달, 몇 달에서 몇 년과 같은 다양한 시간 범위로 대답합니다." 저는 이 정보가 전달되는 방식에 대해 환자를 준비시키고 싶습니다.

"귀하의 경우에는 아마도... 며칠에서 몇 주 정도..." 이것이 핵심입니다. 저는 의도적으로 "며칠에서 몇 주"의 앞뒤에 쉼표를 많이 찍으며 매우 천천히 말합니다.

그런 다음 "이 소식을 듣고 놀랐나요?"라고 묻습니다. 이 질문은 두 가지 이유로 유용합니다. 첫째, 이름을 불러줌으로써 환자의 감정을 파악할 수 있고, 둘째, 환자가 이 소식을 어떻게 받아들였는지 측정할 수 있습니다. 대부분의 환자는 "네, 저는..."라고 대답할 것이므로 속도를 늦추고 환자의 감정에 계속 다가가야 합니다. 그러나 일부는 "아니요, 알고 있었는데..."라고 말할 것입니다. 이 경우 환자는 다음 단계에 대해 이야기할 준비가 되어 있고 저는 대화를 진행할 수 있습니다.

이 대화에 대한 저의 접근 방식은 멘토들의 조언을 참고하고 많은 시행착오를 포함한 제 경험을 바탕으로 개발되었습니다. 제 생각에는 이것이 가장 명확하고 인간적인 접근 방식입니다. 저는 이 대화를 직접 연습하고 교육생들에게 그 방법을 가르치고 있습니다.

이 대화는 거의 항상 환자의 명확성에 대한 욕구를 충족시켜 주지만, 이 환자는 그렇지 못했습니다. 며칠에서 몇 주 정도 살 수 있다고 말하자 환자는 다시 "저 죽는 건가요?"라고 물었습니다. 저는 긴장하기 시작했습니다. 제가 그녀에게 말한 방식은 이보다 더 명확할 수 없었습니다. 병상에 있는 가족들이 그 메시지를 받은 것을 보았습니다. 저는 "글쎄요, 시간이 점점 짧아지고 있습니다... 며칠에서 몇 주 사이로..."라고 축약해서 더 천천히 반복했습니다. 그러자 그녀는 다시 "저 죽는 건가요?"라고 물었습니다.

"예" 또는 "아니오"라고 대답하는 것이 불편한 또 다른 이유는 'D 단어'가 환자에게 어떻게 들리는지 때문입니다. 일부 임상의들은 죽음과 임종은 더러운 단어가 아니며새 탭 또는 창에서 열리므로 우리는 그것을 말하는 것을 두려워해서는 안 된다고 말합니다. 저도 동의하지만, 동시에 언제 어떻게 말해야 하는지도 염두에 두어야 한다고 생각합니다. 환자와의 소통의 목적은 환자에게 무슨 일이 일어나고 있는지 전달하고 환자가 이해할 수 있도록 하는 것입니다. 의사는 충분히 명확하게 말하고 필요한 경우 D 단어를 사용해야 합니다. 그러나 환자가 의사의 의도를 이해한다면 불필요하게 말하거나 반복할 필요는 없다고 생각합니다.

하지만 이 경우에는 일반적인 접근 방식이 효과가 없었습니다. 저는 D 단어를 말해야 했습니다. 저는 어색하게 "네... 당신은 죽어가고 있습니다... 천천히..."라고 대답했습니다. 마침내 관통했습니다. 그녀는 "알겠습니다."라고 말했습니다.

슌이치 나카가와, MD, 뉴욕시 컬럼비아대학교 어빙 메디컬 센터의 입원 환자 완화 치료 서비스 책임자이자 의학과 부교수입니다.

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