세계적으로 유명한 한국의 갑상선암 과잉 진료

전 세계 갑상선암의 역학 환경: 2020년 갑상선암 발생률 및 사망률에 대한 글로보칸 추정치

갑상선암 발병률은 많은 국가와 환경에서 증가했지만, 사망률은 낮은 수준으로 안정적으로 유지되고 있습니다. 이러한 역학 패턴은 주로 과잉 진단 효과에 기인합니다. 이 문제의 규모와 주로 영향을 받는 지역을 파악하기 위해서는 전 세계 역학 현황에 대한 시기 적절한 증거가 필요합니다. 따라서 저희는 2020년 갑상선암 발병률과 사망률의 전 세계 분포에 대한 최신 평가를 제공하고자 했습니다.

2020년 전 세계적으로 갑상선암의 연령 표준화 발생률은 여성 10만 명당 10-1명, 남성 10만 명당 3-1명이었으며, 연령 표준화 사망률은 여성 10만 명당 0-5명, 남성 10만 명당 0-3명이었습니다. 남녀 모두에서 인간개발지수가 높고 매우 높은 국가는 인간개발지수가 낮거나 중간인 국가에 비해 발생률이 5배 높았지만, 사망률은 여러 환경에서 비교적 비슷했습니다. 여성의 발병률은 전 세계 지역별로 15배 이상 차이가 났으며, 미크로네시아 연방과 프랑스령 폴리네시아(여성 10만 명당 18-5명), 북미(10만 명당 18-4명), 동아시아(10만 명당 17-8명, 한국 10만 명당 45명)에서 가장 높은 발병률을 나타냈습니다. 사망률은 대부분의 국가와 남녀 모두에서 10만 명당 1명 미만이었습니다. 남녀 모두에서 발생률 대비 사망률 비율이 가장 높은 국가는 한국이었고, 키프로스와 캐나다가 그 뒤를 이었습니다.

현재의 갑상선암 역학 환경은 전 세계 많은 국가와 환경에서 과잉 진단의 영향이 크다는 것을 강력하게 시사하며, 갑상선암 과잉 진단이 전 세계 공중 보건 문제와 관련이 있음을 확인시켜 줍니다.

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갑상선암 발병률의 글로벌 추세와 과잉 진단의 영향

최근 수십 년 동안 몇몇 부유한 국가에서 갑상선암 발병률이 눈에 띄게 증가했습니다. 이들 국가와 다른 국가에서는 갑상선암으로 인한 사망률이 상대적으로 낮고 안정적으로 유지되거나 꾸준히 감소하고 있지만. 이러한 발병률 증가는 주로 초음파 및 기타 진단 기술을 통해 갑상선에 대한 정밀 검사가 증가했기 때문입니다.

과잉 진단이란 검사를 하지 않았다면 평생 진단되지 않았을 질병을 발견하고 조직학적으로 확인하는 것을 말합니다. 우리는 이전에 12개 고소득 국가에서 1988년부터 2007년 사이에 50만 명 이상이 갑상선암 과잉 진단을 받았을 것으로 추정했으며, 연구 기간이 끝날 무렵에도 그 추세가 계속 빠르게 증가하고 있습니다. 지금까지 발표된 연구 중 부유하지 않은 환경에서 갑상선암 과잉 진단의 정도를 정량화한 연구는 없습니다.

이 보고서의 목적은 고소득 국가에서 갑상선암 과잉 진단이 어떻게 진행되어 왔는지, 그리고 갑상선암 과잉 진단이 급격한 사회경제적 전환을 겪고 있는 중간 소득 국가에 어느 정도 영향을 미쳤는지 평가하는 것이었습니다.

4개 대륙에 걸친 26개국의 인구 기반 암 레지스트리에서 가장 최신의 고품질 데이터를 분석했습니다(부록 6페이지). 1998년부터 2012년까지 15-84세 남녀 사이에서 보고된 모든 갑상선암 사례가 분석에 포함되었습니다.

분석 결과, 모든 고소득 국가에서 갑상선암 발병률이 1998-02년부터 2008-12년까지 꾸준히 증가했으며, 특히 중국, 콜롬비아, 리투아니아, 벨라루스 등 부유하지 않은 인구에서도 같은 추세가 관찰되었습니다.

발병률 증가는 국가별로 차이가 있었지만 중년 여성(즉, 35~64세)에서 더 두드러졌으며, 연령별 곡선이 역U자형으로 점진적으로 변화하는 것으로 나타났습니다(그림). 연령별 곡선의 가장 두드러진 왜곡은 한국에서 관찰되었는데, 50-59세 여성의 갑상선암 발병률은 2003-07년 이 연령대 여성 10만 명당 약 120건에서 2008-2012년 10만 명당 260건으로 2배 이상 증가했으며, 이는 1998-2002년(10만 명당 35건)보다 약 8배나 높은 수치입니다.

미국, 캐나다, 호주, 프랑스, 이탈리아, 리투아니아, 벨라루스, 콜롬비아, 중국에서도 비슷한 패턴이 관찰되었는데, 가장 최근에 남성과 여성의 발병률 증가가 가속화되어 2008-12년 45-54세(여성 100,000명당 47건, 남성 100,000명당 14건)에서 정점을 찍었습니다. 중년 여성의 갑상선암 발병률은 리투아니아(55~64세 여성 10만 명당 42건), 콜롬비아(55~64세 여성 10만 명당 39건), 크로아티아(55~64세 여성 10만 명당 35건), 벨라루스(50~59세 여성 10만 명당 35건)에서도 가장 높게 나타났습니다.

[그림] 1998년부터 2012년까지 여성의 갑상선암 연령별 발생률의 예상 대비 관찰된 변화 추이

15세부터 84세까지 관찰된 연령별 발생률은 사례 수가 적어 10년 간격을 사용한 콜롬비아와 태국을 제외한 대부분의 국가에서 5년 간격으로 계산되었습니다. 갑상선암의 예상 연령별 발생률(즉, 과잉 진단이 없는 시나리오에서)은 첨단 진단 기술이 도입되고 감시가 증가하기 전의 연령 곡선이 그 형태를 유지했을 것이라는 가설을 세우고 추정했습니다(즉, 발암의 다단계 모델에 따라 연령에 따라 기하급수적으로 증가한다는 가정). 1998년부터 2012년까지 80~84세(콜롬비아와 태국의 경우 75~84세)의 갑상선암 발생률은 거의 변하지 않았기 때문에 이 연령대의 예상 발생률과 관찰된 발생률을 동일하게 제한했습니다. 관찰된 발생률과 예상 발생률 사이의 차이는 검사를 받지 않았다면 진단되지 않았을 무증상, 치명적이지 않은 갑상선암의 발견 증가(즉, 과잉 진단)에 기인한 것으로 추정됩니다.


과잉 진단의 영향을 추정하기 위해, 우리는 초음파 검사가 도입되기 전의 증상 갑상선암 발생률의 연령별 곡선을 확인했으며, 중년층에서 사망으로 이어지는 경우가 거의 없는 갑상선 결절에 대한 집중적인 검색으로 인해 과거 패턴에서 점진적으로 이탈(즉, 역 U자형 곡선)한 것으로 추정했습니다(부록 2-5페이지).

2008년부터 2012년까지 과잉 진단으로 인한 여성 갑상선암 발병 비율은 한국 약 93%, 벨라루스 91%, 중국 87%, 이탈리아 및 크로아티아 84%, 슬로바키아 및 프랑스 83%로 추정됩니다. 분석 대상 26개국에서 2008년부터 2012년까지 중국 약 39만 명, 한국 약 14만 명, 미국 약 12만 명, 이탈리아 약 3만 1천 명, 프랑스 약 2만 5천 명 등 총 83만 명 이상의 여성이 과잉 진단을 받았을 것으로 추정됩니다.

이들 국가에 비해 덴마크(66%, 500명), 노르웨이(65%, 600명), 아일랜드(63%, 500명), 영국(58%, 5000명), 일본(55%, 2만 4000명), 태국(44%, 4000명)은 과잉 진단으로 인한 여성 갑상선암 발생 추정 비율과 절대 수가 낮게 나타났습니다.

남성에서도 여성과 비슷한 패턴이 관찰되었지만, 그 정도는 더 낮았습니다(즉, 과잉 진단으로 인한 사례의 비율은 각 국가에서 여성보다 남성에서 약 10% 낮았습니다). 전체적으로 2008년부터 2012년까지 26개 연구 국가에서 22만 명 이상의 남성이 갑상선암 과잉 진단을 받았을 것으로 추정됩니다(부록 9페이지).

분석 결과, 갑상선암 발병률 증가에 대한 과잉 진단의 기여도는 상당했습니다. 모든 국가에서 중장년층에서 발병률이 최고조에 달하고, 발병률이 시간적으로 급격히 증가하며, 국가 간 변동성이 큰 것은 아마도 각국의 의료 관행을 반영하는 것으로 보입니다.

한국의 경우 갑상선암 과잉 진단은 국가 검진 프로그램의 맥락에서 추가 서비스로 제공되는 기회주의적 갑상선 검사의 결과인 반면, 다른 국가에서는 감시 강도와 초음파 및 기타 진단 기술의 사용 정도에 따라 과잉 진단이 달라질 수 있습니다. 특히 경제 전환기를 겪고 있는 많은 중진국처럼 의료 서비스가 주로 민간 및 시장 기반인 환경에서는 갑상선 검사가 일반적으로 이루어지고 규제되지 않는 경우도 있습니다.

갑상선암은 다른 의학적 이유로 영상 기술을 사용할 때 우연히 발견될 수도 있습니다. 분석 대상 국가 모두에서 성별 발병률의 체계적인 차이(여성 대 남성 비율 약 3:1)를 반영하여 남성보다 여성에서 과잉 진단이 더 흔하다는 것을 발견했습니다.

사망률은 여성과 남성 모두 비슷하게 낮았으며(10만 명당 사망 1명 미만, 부록 8~9쪽), 부검을 통해 확인된 갑상선암 유병률도 남성과 여성이 비슷했습니다.

사춘기 무렵부터 분비되는 여성 생식 호르몬과 갑상선의 상호 작용이 갑상선 질환 및 갑상선 결절의 발생을 유발할 수 있습니다. 그러나 여성은 일반적으로 생식 및 폐경 전후 요인으로 인해 남성보다 의료 서비스에 더 많이 노출되므로 갑상선 검진 기회가 더 많아질 수 있습니다. 방사선 노출(특히 어린 시절) 또는 과체중 또는 비만과 같은 위험 요인6도 갑상선암 발병률 증가에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

그러나 앞서 언급한 역학적 특징에 비추어 볼 때 갑상선암 발병률의 급격한 증가에 알려진 또는 알려지지 않은 위험 요인이 미치는 영향은 크지 않을 것으로 보입니다. 대부분의 갑상선암 사례가 감시를 통해 발생하는 환경에서는 대규모의 잘 설계된 분석 연구만이 위험 요인의 공간적, 시간적 변화의 가능한 영향에 대한 비추론적 증거를 제공할 수 있습니다.

따라서 이번 보고서에서 강조한 과잉 진단이 갑상선암 발병률 증가에 미치는 영향은 경제가 성장하고 있는 국가들에서 진단 기술이 점점 더 일상적으로 제공되고 있으며, 일반적으로 비용을 지불하는 대가로 제공되고 있음에도 불구하고 그 폐해가 이득보다 훨씬 크다는 증거가 있다는 경고 신호입니다.

과잉 진단은 건강한 사람을 환자로 만들어 불필요한 피해와 평생 치료에 노출될 수 있습니다. 갑상선암 진단을 받은 대부분의 사람들은 갑상선 전절제술 및 기타 치료(예: 방사선 치료 및 경부 림프절 절제술)를 받게 되며, 이들 중 무시할 수 없는 비율의 사람들이 수술 후 합병증을 겪게 됩니다. 신체적, 심리적 결과 외에도 과잉 진단은 의료 시스템에 상당한 재정적 비용을 초래하여 모든 시민에게 효과적이고 저렴하며 공평한 의료 서비스를 제공하는 데 투입될 수 있는 자원을 다른 곳으로 돌리게 합니다.

요약하면, 우리의 연구는 갑상선암의 과잉 진단이 전 세계적으로 빠르게 증가하고 있으며 이제 전 세계 공중 보건의 주요 과제가 되고 있음을 시사합니다. 과잉 진단의 심각한 영향에 대한 인식이 높아짐에 따라 국내 및 국제 가이드라인이 크게 수정되어 현재 무증상자의 갑상선암 검진을 명시적으로 권장하지 않고 미세 암종에 대한 적극적인 감시를 옹호하고 있습니다.

한국의 갑상선 절제술 건수가 2014년 이후 감소하고 있다는 증거가 있으며, 이는 아마도 의사와 일반 대중의 과잉 진단에 대한 인식이 높아진 결과로 보이며 과잉 진단 추세를 되돌릴 수 있음을 시사합니다. 한국을 제외하고 2012년 이후 갑상선암 과잉진단에 대한 전 세계적인 상황은 아직 정확히 알려지지 않았지만, 전 세계적으로 과잉진단의 변화와 최근 가이드라인의 영향을 면밀히 모니터링해야 할 필요성이 시급한 것으로 보입니다.

📝thelancet.com/journals

[뉴욕타임스] 갑상선암의 과잉검사를 지적한 연구 (Study Points to Overdiagnosis of Thyroid Cancer)

"국제적인 암 전문가들은 한국의 상황을 바라보며, 다른 나라들이 타산지석으로 삼을 메시지를 얻어야 한다고 말하고 있다. 그것은 '건강한 사람을 대상으로 실시되는 대규모 암 검사가 가져올 심각한 결과'에 관한 것이다."

▶ 많은 암 전문가들을 놀라게 하는 사실은, 대한민국에서 가장 흔한 암은 폐암도, 유방암도, 결장·직장암도, 전립선암도 아니라는 것이다. 현재 대한민국에서 가장 흔한 암은 갑상선암으로, 그 발병률은 지난 20년 동안 무려 15배나 증가했다. 한 연구자의 표현을 빌리면, 그것은 '갑상선암의 쯔나미'라고 할 수 있다.

미국과 유럽에서도 유사한 경향이 발견되지만, 한국만큼은 아니다. 예컨대 미국의 갑상선암 발병률은 1994년 이후 고작 2배 정도 증가했을 뿐이다.

암 전문가들은 "한국과 기타 나라에서 벌어지고 있는 기현상(갑상선암 급증)은 '진정한 증가'가 아니라, '검사(screening)에서 기인하는 현상'이다"라는 점을 인정한다. 즉, 그냥 내버려 둬도 좋은 (미세하고 무해한) 종양을 찾아내어 공격적으로 치료하기 때문이라는 것이다.

한국에서는 약 15년 전 정부가 다양한 암(유방암, 자궁경부암, 결장·직장암, 위장암, 간암)을 아우르는 거국적 프로그램을 시작하면서 암검사가 일반화되었다. 환자가 30~50달러를 추가로 부담하면, 의사와 병원들은 초음파를 이용해 갑상선암까지도 진단해 준다.

정식 갑상선암 검사가 널리 시행되지 않는 미국과 유럽의 경우, 다른 질환에 사용되는 검사방법, 예컨대 경동맥 초음파검사나 흉부 CT검사 등을 이용해 미세 갑상선 종양을 찾아낸다.

그러나 작은 갑상선암이 점점 더 많이 발견됨에도 불구하고, 갑상선암으로 인한 사망률은 꾸준히 낮은 수준을 유지하고 있다. 만일 조기발견으로 인해 생명을 살렸다면, 사망률은 더 하락해야 함에도 불구하고 말이다.

이 같은 특이한 현상(암 발견율이 증가함에도 불구하고 사망률은 그대로 있는 현상)이 의미하는 것은 '의사들이 찾아내는 암 중 상당수가 위험하지 않다'는 것을 의미한다. 이에 연구자들은 갑상선암이 과잉진단되고 있다고 지적하고 있다. 즉, 너무 서서히 자라거나 아예 자라지 않기 때문에 굳이 치료할 필요가 없는 암을 찾아낸다는 이야기다. 이런 암들은 그냥 내버려 둬도 문제를 일으키지 않는다.

사실 과잉진단을 근절하기는 매우 어렵다. '작은 종양 중에서 어느 것이 위험한지'는 병리학자들도 잘 모르며, 대부분의 환자들은 암이란 말만 들어도 진저리를 치며 싹을 잘라 버리고 싶어하기 때문이다.

그러나 국제적인 암 전문가들은 한국의 상황을 바라보며, 다른 나라들이 타산지석으로 삼을 메시지를 얻어야 한다고 말하고 있다. 그것은 '건강한 사람을 대상으로 실시되는 대규모 암 검사가 가져올 심각한 결과'에 관한 것이다.

"한국의 상황은 우리에게 '암 검사를 옹호할 때는 신중을 기해야 한다'는 경고 메시지를 준다. 우리는 생명을 살릴 수 있다는 근거가 있는 경우에 한해 암 검사를 실시할 필요가 있다"고 미국암협회(ACS)의 최고의학책임자(CMO)인 오티스 W. 브롤리 박사는 말한다.

결장·직장암 검사에 대해 브롤리 박사는 전폭적 지지를 보낸다. 유방암 검사의 경우 생명을 살리므로 기본적으로는 찬성하지만, 과잉진료의 가능성이 없는 것은 아니라고 한다. 심지어 폐암까지도 과잉진단에 취약한 실정이어서, 브롤리 박사에 의하면 약 18%의 폐암 환자들이 불필요한 치료를 받는다고 한다.

11윌 6일 세계적 의학잡지 NEJM(New England Journal of Medicine)에는 "한국에서 갑상선암 이 급증하고 있다"는 내용의 논문이 실렸다.

저자들에 의하면, "갑상선암 검사의 대중화로 인해 진단 건수가 증가하고 있으며, 새로 발견되는 암들은 대부분 크기가 매우 작은 것이 특징"이라고 한다. 이렇게 작은 암들을 유두갑상선암(papillary thyroid cancers)이라고 부르는데, 갑상선암 중에서 가장 흔하며 검사 시에 전형적으로 발견된다. 유두갑상선암은 공격성이 가장 낮은 것으로 알려져 있다.

"한국에서 유행병처럼 증가하고 있는 갑상선암은 환경독소나 병원균에 의한 것은 아니다"라고 논문의 저자 중 한 명인 다트머스 의대의 H. 길버트 웰치 박사는 말한다. "만일 그런 요인에 의한 것이라면, 사망자 수가 극적으로 증가해야 한다. 그러나 우리의 연구에 의하면, 한국의 경우 사망률은 그대로인 채 갑상선암으로 진단받은 환자 수만이 극적으로 증가한 것으로 나타났다"라고 그는 덧붙였다.

물론, 일부 갑상선암(일반적으로 크기가 큰 암)이 치명적이라는 것은 암 전문가들도 인정한다. 또한 목에서 덩어리가 만져지거나 목소리가 쉰 경우에는, 결코 가벼이 넘겨서는 안 된다. 그러나 웰치 박사에 의하면, "명백히 위험한 종양을 간과하는 것과 대수롭지 않은 것을 야단스럽게 찾아내는 것은 다르다"고 한다.

갑상선암은 매우 게을러서, 생검을 해 보면 약 1/3의 사람들이 미세한 갑상선을 보유한 채 평생 동안 별탈 없이 살아간다. 그러나 일단 암이 발견되면 치료하기가 부담스러워, 갑상선을 잘라내야 한다. 갑상선을 잘라낸 사람들은 평생 동안 갑상선호르몬제를 복용해야 한다. 그런데 브롤리 박사에 의하면, 일부 환자들의 경우 갑상선호르몬제가 말을 듣지 않아 평생 동안 갑상선호르몬이 결핍된 채 살아가야 한다고 한다. 갑상선호르몬이 결핍되면 우울증을 느끼고 몸이 둔해진다.

갑상선 제거수술을 받은 사람들 중 소수(한국의 경우 약 2%)는, 의사가 수술 중에 성대를 잘못 건드려 성대마비(vocal cord paralysis)를 겪게 된다. 또한 일부 환자들(한국의 경우 약 11%)은 부갑상선(갑상선 뒤에 있는 노란색의 작은 분비샘으로, 체내의 칼슘농도를 조절하는 역할을 함)이 손상될 수도 있다. 부갑상선이 손상되면 부갑상선기능저하증(hypoparathyroidism)이라는 난치병에 시달리게 된다.

일부 한국 의사들, 예컨대 고려대학교 의과대학의 안형식 박사(NEJM 논문의 제1저자)는 갑상선암 검사의 금지를 요구해 왔다. 그러나 그들의 주장은 대부분 무시되어 왔다. 뉴욕타임스에 보내온 이메일에서 안 박사는 "대부분의 갑상선암 전문 의사들, 특히 외과의사들은 갑상선암 검사의 병폐를 부인하거나 최소화한다"고 말했다.

미국의 갑상선 전문가들은 "미세한 갑상선암의 진단과 치료를 제한하라"고 요구하고있다. 일부 병원(예: 메모리얼 슬론-케터링 암센터)에서는 암 크기가 작은 환자들에게 "일단은 관망하면서 규칙적으로 검사를 받아 종양이 커지는지를 관찰하자"고 제안하지만, 병원 측의 관망 프로그램에 응하는 환자들은 거의 없다고 한다.

"아무리 작은 암이라도, 일단 암이 진단되면 환자에게 '기다려 보자'고 말하기는 매우 어렵다"라고 메모리얼 슬론-케터링 암센터의 애쇽 R. 샤하 박사(갑상선암 전문 외과의)는 말했다. 샤하 박사는 미세종양의 진단 및 치료 열풍이 불고 있는 현실을 우려하고 있다. "의사나 환자나 신중하기는 마찬가지다. 미국의 의사들은 '암을 발견하지 못해 환자에게 소송을 당하면 어떡하나'라는 걱정에 시달리기도 한다"고 그는말했다.

메모리얼 슬론-케터링 암센터에서 관망 프로그램(wait-and-see program)을 운영하는 마이클 터틀 박사는 "위험이 매우 낮은 갑상선 환자들에게 '공격적 치료' 대신 '관망'을 권하는 가장 좋은 방법은 '진단을 아예 중단하는 것'이다"라고 말하며 갑상선암 검사와 세침흡입(F.N.A.)을 줄일 것을 주장했다.

"우리는 한국의 사례로부터 교훈을 얻어야 한다. 의료계에는 오랫동안 '조기발견이 최선이다'라는 도그마가 지배해 왔다. 그러나 최근 한국 등에서 일어나고 있는 부작용으로 인해 '검사와 조기진단이 능사가 아니다'라는 인식이 고조되고 있다"라고 미 국립 암센터에서 암 예방 부서를 이끌고 있는 바넷 S. 크레이머 박사는 말했다.

Study Points to Overdiagnosis of Thyroid Cancer (Published 2014)

갑상선암 발병률 압도적 1위
... 사망률은?