당뇨병 사망 주요 위험요인 '흡연'

흡연과 당뇨병의 밀접한 연관성

흡연은 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인으로 인한 사망률의 주요 위험 요인입니다. 이는 포도당, 지질, 혈압보다 높은 순위입니다.

미세 및 대혈관 합병증 악화, 심혈관 및 신장 위험 증가, 혈당 조절 저하도 주요 문제입니다.

이러한 요인들은 당뇨병 환자가 마지막 담배를 끊고 흡연과 당뇨병의 독성 혼합을 피하도록 유도하기에 충분히 설득력이 있어야 합니다. 적어도 올해 프랑스어권 당뇨병 학회(SFD) 연례 회의에 참석한 전문가들의 희망사항이기도 합니다.


높은 흡연 유병률

제 2형 당뇨병과 흡연은 주요 공중 보건 문제인 만성 질환입니다. 흡연은 평균 10년, 제2형 당뇨병은 평균 6년의 기대 수명을 크게 단축시킵니다.

프랑스 공중 보건 당국은 2022년 11월 주간 역학 감시 보고서에서 프랑스 내 당뇨병 흡연자 수에 대한 최신 수치를 발표했습니다. 이 보고서에 따르면 1형 당뇨병 성인의 1/4(25.3%)과 2형 당뇨병 성인의 13.4%가 일상적 또는 매일 흡연자라고 답했습니다.

"이 수치는 상당히 높은 수준입니다."라고 웨스턴 브리타니 대학과 브레스트 대학 병원의 박사 과정 학생이자 연구생인 필립 투리에(Philippe Thuillier) 박사는 SFD의 2023년 컨퍼런스에서 담배 소비에 관한 세션에서 관찰했습니다. 그는 "일반 인구의 흡연율은 감소 추세에 있지만 당뇨병 환자의 흡연율은 여전히 높으며, 2007년 이후 1.1%로 매우 완만하게 감소했습니다."라고 덧붙였습니다.


악순환의 고리

이러한 관찰은 새로운 사실이 아닙니다. 역학 연구는 예외 없이 적극적 흡연과 간접적 흡연, 그리고 제 2형 당뇨병 발병 위험 사이의 연관성을 지적합니다. 이러한 사실은 여러 메타 분석에 의해 뒷받침됩니다. 상대 위험도(RR)는 평균 약 1.40으로 보고되었습니다. "흡연은 제2형 당뇨병 위험을 40% 증가시킵니다."라며, "이러한 관계는 하루 흡연량과 흡연 기간 모두에서 용량에 따라 달라집니다."라고 Thuillier는 말합니다.

2015년 메타 분석에는 거의 600만 명이 참여한 88개의 전향적 연구가 포함되었습니다(RR, 1.37; 95% CI, 1.33 - 1.42). 브리검 여성 병원, 하버드 의과대학, 하버드 T. H. 챈 공중보건대학원의 채닝 연구소가 주도한 유명한 간호사 건강 연구에서도 흡연자의 당뇨병 위험 증가를 확인했습니다. 하루에 담배를 1~14개비 피우는 환자들 사이에는 용량 의존적 관계가 있었습니다(RR, 1.39, 95% CI, 1.17 - 4.64).

이 위험은 하루에 25개비 이상 흡연하는 환자들 사이에서 1.98(95% CI, 1.57 - 2.36)로 증가했습니다. 저자들은 이러한 연관성이 간접 흡연에도 존재한다고 결론지었습니다(RR, 1.16; CI 95%, 1.00 - 1.35).

흡연자는 비흡연자보다 체질량 지수(BMI)가 낮고 체중이 적은 경향이 있지만, 흡연은 복부 체지방 축적을 촉진합니다. 따라서 담배를 많이 피울수록 체질량 지수가 증가하고 지방은 특징적으로 중앙 복부 주변에 저장됩니다. 복부 주변의 과도한 지방 조직과 더 큰 허리 대 엉덩이 비율은 내당능 및 인슐린 민감성 감소와 관련이 있습니다.

35세에서 75세 사이의 환자 6123명을 대상으로 한 단면 코호트 연구에서 연구자들은 흡연과 체지방에 관한 데이터를 분석했습니다. 그 결과, 하루에 20개비 이상(여성 2.15개비, 남성 1.94개비) 담배를 피우는 환자의 복부 비만 발생 위험이 적당히 피우는 환자(하루 1~10개비)에 비해 2배 가까이 높다는 사실을 발견했습니다.


인슐린 저항성

"흡연과 대사증후군을 촉진하는 내장 지방 축적 사이에는 연관성이 있을 가능성이 매우 높습니다."라고 랭스 대학 병원의 당뇨병 및 흡연 전문가이자 프랑스 흡연 연구 학회 SFD-French의 빈센트 뒤라흐(Vincent Durlach) 박사는 말합니다. "이 상태에는 인슐린 저항성의 일부로 발생하는 제2형 당뇨병, 고혈압, 고중성지방혈증, 낮은 HDL 콜레스테롤이 복합적으로 포함될 수 있습니다."라고 설명합니다. 직간접적인 병리 생리학적 메커니즘은 아직 밝혀지지 않았습니다.

담배에서 니코틴은 카테콜아민, 성장 호르몬, 부신피질자극호르몬과 같은 혈당 조절 호르몬의 생성을 자극하여 코르티솔을 증가시키는 주요 원인으로 알려져 있습니다.

니코틴은 또한 항에스트로겐 효과가 있어 안드로이드 지방 분포를 촉진합니다.

또한 니코틴은 일산화탄소로 인한 저산소증의 결과인 내피 기능 장애 및 산화 스트레스와 관련이 있습니다. 여기에 담배 연기의 염증 유발 효과까지 더해지면 저급 염증을 유발합니다. 니코틴의 영향은 또한 초저밀도 지단백 콜레스테롤의 간 분비 증가 및 인슐린 자극에 의한 포도당 흡수 감소와 관련이 있습니다.

"담배 독소, 주로 니코틴의 영향에 대한 이러한 연구는 대부분 소규모 코호트의 동물에서 수행되었으며 담배에는 중금속을 포함한 4700 개 이상의 물질이 포함되어있어 인슐린 저항성으로 이어지는 병리 생리 학적 메커니즘에 대한 연구를 복잡하게 만듭니다."라고 Thuillier는 경고했습니다.

인슐린 저항성은 적극적인 흡연(+40%)과 간접 흡연(+28%)에 의해 촉진됩니다. 니코틴성 아세틸콜린 수용체에 주로 영향을 미치는 유전적 요인도 인슐린 저항성을 유발하는 요인이 될 수 있습니다. 한 가지 좋은 소식은 흡연을 중단하면 인슐린 저항성이 가역적이라는 것입니다.

베타 세포 기능과 관련하여 흡연은 인슐린 분비를 감소시키는 것으로 보입니다. 아시아 남성의 두 전향적 코호트를 대상으로 한 연구에서 새로운 정보를 제공했습니다. 첫 번째 연구에서는 베타 세포 기능을 평가하는 방법인 HOMA-B가 흡연에 따라 용량에 반응하는 방식으로 감소했습니다. 두 번째 연구에서는 흡연자와 비흡연자에서 일본인 참가자의 거의 절반에서 인슐린 분비 이상이 발견되었습니다(조정된 HR, 1.95; CI 95%, 1.44 - 2.63).

"전반적으로 흡연은 베타 세포 기능 저하와 관련이 있지만 베타 세포 세포 사멸을 증가시키는 것으로 알려진 니코틴을 매개로 한 잠재적 메커니즘은 아직 충분히 문서화되지 않았습니다."라고 Thuillier는 덧붙였습니다.


혈당 관리

당뇨병을 잘 관리하려면 금연하는 것이 가장 좋습니다. 1형 및 2형 당뇨병 환자 약 88,000명(이 중 15.21%가 흡연자)을 대상으로 한 메타 분석에 따르면 흡연은 당화혈색소 0.61% 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

일본 후쿠오카 당뇨병 레지스트리의 2,500명 미만의 제2형 당뇨병 남성 데이터를 대상으로 한 연구에 따르면, 비흡연자에 비해 하루 흡연량과 흡연 기간이 늘어날수록 A1c 수치가 점진적으로 증가하는 것으로 나타났습니다.

제1형 당뇨병 환자의 흡연과 저혈당 사이의 연관성은 1950년대에 처음 설명되었습니다. 이러한 연관성은 현재 흡연자가 중증 저혈당에 걸릴 확률이 2.4배 더 높다는 2007년 횡단면 연구에서 확인되었습니다.

덴마크의 한 연구에서도 같은 결과가 나왔습니다. 다변량 분석에서 저자들은 흡연이 중증 저혈당증 위험과 독립적으로 연관되어 있다고 추정했습니다(위험비, 1.47; 95% CI, 1.13 - 1.91).

그러나 Thuillier는 이러한 데이터에 약간의 소금을 뿌려야 한다고 조언합니다. 그는 "흡연 환자의 프로필은 그렇지 않은 환자와 크게 다르며, 흡연 환자의 경우 교육 수준과 사회경제적 지위가 낮고 생활 습관 및 식이 요법 준수 수준이 낮은 경우가 많기 때문에 이 모든 데이터를 신중하게 고려해야 하며 추가 연구가 필요합니다."라고 설명합니다.

혈당 변동성에 대한 문제도 명확하게 밝혀진 바가 없습니다. 인슐린 펌프 또는 기저 혈당 요법으로 치료받고 지속적인 혈당 모니터링 장치를 착용한 1형 당뇨병 환자 367명을 대상으로 한 Onset 5 시험의 후향적 연구에 따르면 흡연과 혈당 변동성 사이에는 긍정적인 연관성이 있으며, 고혈당과 중증 저혈당(<45 mg/dL)을 경험하는 시간이 더 많다는 사실이 밝혀졌습니다. 그러나 변동 계수를 조사한 결과 결정적이거나 유의미한 연관성은 발견되지 않았습니다.


모든 원인에 의한 사망률

당뇨병 환자의 흡연과 모든 원인에 의한 사망률에 관해서는 데이터가 명확합니다. 당연히 흡연은 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인에 의한 사망률을 평균 58%, 각각 64% 및 39% 증가시킵니다. 이러한 수치는 암과 심혈관 질환으로 인한 사망에 기인하는 것이 분명합니다.

스웨덴의 한 연구에 따르면 흡연은 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인으로 인한 사망률의 가장 큰 위험 요인으로, 신체 활동 부족, A1c 및 지질 프로필 이상 등보다 더 큰 것으로 나타났습니다. 이 연구에는 스웨덴 국가 당뇨병 등록부에 등록된 271,174명의 제2형 당뇨병 환자가 참여했습니다. 참가자는 연령, 성별, 카운티에 따라 1,355,870명의 대조군과 매칭되었습니다.

제1형 및 제2형 당뇨병 참가자 중 흡연과 관련된 심혈관 질환 위험 증가(풀링된 RR, 각각 2.26 및 1.42), 뇌혈관 사고(각각 1.39 및 1.55), 관상동맥 질환(각각 1.33 및 1.53), 말초동맥 질환, 심부전(1형의 경우 1.29), 심혈관 사망(1.91 및 1.44)이 확인되었습니다.

제1형 당뇨병 환자를 대상으로 실시한 연구에 따르면 관상동맥 질환 및 뇌혈관 사고와의 연관성은 제1형 당뇨병의 경우 용량에 따라 달라지는 것으로 나타났습니다.

제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 간호사 건강 연구 데이터는 관상동맥 질환에 대한 이러한 연관성을 뒷받침합니다. 하루에 담배를 1~14개비 피우는 경우 상대 위험도는 1.66이었으며, 이 양을 초과하면 2.68이었습니다.


미세 및 거시 혈관 병증 합병증

흡연은 암과 혈관 질환과 같은 자체 합병증 외에도 당뇨병과 당뇨병성 신증의 합병증을 악화시킵니다. 그러나 현재의 이해 수준에 비추어 볼 때 그렇게 간단하지 않습니다. 발표된 데이터에 따르면 흡연은 거시적 및 미세혈관병증 합병증, 특히 제2형 당뇨병 환자의 신장병증과 제1형 당뇨병 환자의 망막병증 및 신경병증의 위험을 증가시킨다는 사실이 확실하게 밝혀졌습니다.

1형 당뇨병 환자에게 흡연이 해로운 측면에 대해서는 과학 문헌이 일치하고 있으며, 당뇨병성 망막증(모든 단계 복합 및 증식성 각각 오즈비[OR] = 1.23 및 1.17), 당뇨병성 신증, 모든 단계(12년 누적 위험 10.3%, 말기 신부전 비흡연자 5.6%) 및 신경병증(OR, 1.74; 95% CI, 1.48 - 2.04) 증가로 나타나고 있습니다.

그러나 제2형 당뇨병 환자에 대해서는 이러한 연관성이 명확하지 않습니다. 미세혈관병증의 위험과 반대로 당뇨병성 망막병증에 대한 흡연의 "보호" 효과는 반드시 확인되어야 합니다.

또한 당뇨병성 신증에 대한 메타 분석은 서로 모순되는 것으로 보입니다. 최근 13개의 횡단면 또는 전향적 연구에 대한 메타 분석에서 제2형 당뇨병 환자의 미세 알부민뇨 위험은 흡연자에서 증가했으며(OR, 2.13; CI 95%, 1.32 - 3.45; P = .002), 흡연과 알부민뇨를 동반한 제2형 당뇨병 유병 기간 사이에는 선형 관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 당뇨병성 신경병증 위험에 관한 질문도 아직 해답을 찾지 못했습니다.

📝틸리에와 듀라흐는 관련 재정적 관계를 공개하지 않았습니다. 이 기사는 Medscape 프랑스어판에서 번역되었습니다.

Strong Link Between Smoking and Diabetes